1. Procreazione Medicalmente Assistita: il percorso


Scopo di queste pagine è accompagnare una coppia in un percorso di PMA, passo dopo passo.
Conoscere la strada può aiutare a affrontare le difficoltà e a predisporsi all’impegno necessario con più serenità ed equilibrio. Inoltre, conoscere le procedure utilizzate con i relativi rischi e possibilità di successo, fa parte del processo di sviluppo dell’autonomia e della partecipazione consapevole della coppia su cui si fonda un rapporto medico-paziente trasparente ed etico.
Nel caso della PMA, che coinvolge la sfera più intima della persona, la fiducia umanamente e scientificamente fondata nel medico e nella struttura compensa il disagio che l’infertilità spesso induce ed è di per sé un elemento di potenziamento delle possibilità di successo. Proprio per questo, pur offrendo delle informazioni di base, non intendiamo in alcun modo sostituirci ad un sereno e profìcuo colloquio con il vostro medico.

Racconto la mia storia al medico (anamnesi):durante il primo incontro il medico cerca di capire quale è il motivo per cui una coppia, dopo un ragionevole periodo di rapporti non protetti (in genere indicato con un anno, massimo due) non riesce ad avere figli. Nell’anamnesi il medico raccoglie informazioni sulla storia clinica individuale
- particolarmente indicativa nel caso di infezioni genitali, o di trattamenti che possono aver danneggiato la fertilità (come nella cura dei tumori)
- sui fattori legati allo stile di vita (consumo di alcol o tabacco ad esempio)
- sulla vita sessuale della coppia ma anche sulle terapie dell’infertilità eventualmente tentate in passato.
Questi punti possono dare indicazioni preziose sul da farsi. Arrivare ad una diagnosi corretta nel minor tempo possibile è di importanza fondamentale. Infatti, specie se la donna non è più giovanissima (ha cioè più di 35 armi) più tempo si perde minori sono le possibilità di successo di un trattamento di PMA.



2. I centri di PMA in Italia e le principali tecniche


L’Italia offre un gran numero di centri di PMA (342 centri in base al censimento concluso a febbraio 2008 ma il censimento dei centri è in continuo aggiornamento), con una buona distribuzione sul territorio. Il rapporto tra numero di centri privati e numero di centri pubblici o privati convenzionati varia nelle diverse aree regionali (centri pubblici e centri privati convenzionati sono considerati insieme: un centro privato convenzionato può essere equiparato ad un centro pubblico sia per quanto riguarda le prestazioni offerte che i costi).
In Italia su 342 centri, 154 sono centri pubblici o privati convenzionati con il Sistema Sanitario Nazionale, che rappresentano complessivamente quasi la metà dei centri (45%), ma la distribuzione varia molto da Regione a Regione. I centri privati sono, invece, 188 (55%).
Esiste,come dicevamo, una notevole differenza tra il Nord e il Sud del paese riguardo al rapporto tra centri pubblici e centri privati, con una maggior presenza di centri pubblici o convenzionati nel Nord (dove la quota di centri pubblici o privati convenzionati si avvicina al 60%).
Un ulteriore parametro significativo è rappresentato dal livello dei centri. La distinzione tra primo, secondo e terzo livello è relativa al tipo di tecnica di PMA utilizzata.
In Italia, i centri di primo livello, rappresentano circa il 40 % del totale(sono 14$) mentre i centri di secondo e terzo livello, considerati insieme, costituiscono quasi il 60% (sono 202).
I centri di primo livello utilizzano tecniche meno sofisticate e quasi esclusivamente l’inseminazione semplice. Questa consiste nell’inserimento nella cavità uterina del liquido seminale che può essere fresco o scongelato (questa tecnica è definita IDI- Intra-uterine-insemination, inseminazione intrauterina).
I centri di secondo livello, invece, attuano, oltre all’inseminazione, procedure progressivamente più impegnative, complesse e invasive in base al tipo dì infertilità da affrontare (come ad esempio la TESA -prelievo di spermatozoi dal testicolo per aspirazione percutanea)
I centri di terzo livello usano anche tecniche che richiedono un’anestesia generale, e cioè:
• la TESE (estrazione microchimrgica di spermatozoi dal testicolo);
• la MESA (aspirazione microchirugica di spermatozoi dall’epididimo);
• la GIFT nel caso in cui sia effettuata con laparoscopia (prevede il trasferimento di entrambi i gameti —ovocita e spermatozoo- non ancora uniti a formare un embrione, nelle tube di Falloppio).

Le tecniche più conosciute e diffuse sono certamente:
• la FIVET (fertilization in vitro embryo transfer, fertilizzazione in vitro e trasferimento dell’embrione), in cui la fecondazione avviene alPestemo del corpo femminile e l’embrione ottenuto (o gli embrioni per un massimo di tré) viene trasferito in utero;
• la ICSI (intracytoplasmatic spemi injection, microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo), in cui il singolo spermatozoo viene iniettato grazie ad una micropipetta, direttamente nell’ovocita; Quest’ultima tecnica è sempre più usata perché consente di superare casi di infertilità maschile grave, ma anche difficoltà di fecondazione dell’ovocita dovute ad una eccessiva “barriera” estema che non consente la penetrazione dello spermatozoo.

Cicli “a fresco”
Come dicevamo, tutte queste tecniche possono essere applicate in cicli “a fresco”, in cui cioè vengono utilizzati sia gameti che embrioni non crioconservati, o in cicli “di scongelamento” quando, invece, i gameti o gli embrioni sono crioconservati, cioè portati e mantenuti a temperature bassissime.
Le tecniche di crioconservazione utilizzate per gli o vociti (gameti femminili) sono attualmente due: una “tradizionale” detta del “congelamento lento” (il campione viene gradualmente portato a -150 gradi) e una innovativa definita “vitrificazione”: il nome deriva appunto dall’aspetto trasparente e simile al vetro che assumono i materiali biologici sottoposti a tale procedura (il campione viene portato molto rapidamente a -196 gradi centigradi, la temperatura dell’azoto liquido).
La prima viene utilizzata già da diversi anni ed è ben conosciuta, la seconda è una tecnica di avanguardia di cui occorre ancora valutare appieno il rapporto rischi/benefìci.
Per gli spermatozoi (gameti maschili) è invece oramai consolidata, con successo, la metodica del congelamento lento.
La maggior parte dei cicli di PMA, tuttavia, è “a fresco” (90,4% secondo i dati del 2006), mentre l’utilizzazione di ovociti scongelati viene effettuata solo nel 7,3% dei cicli, percentuale che scende al 2,2% nel caso dello scongelamento di embrioni (congelati nei casi previsti dalla legge).
La PMA è in continua evoluzione: migliora l’efficacia, la sicurezza, la capacità terapeutica anche nei casi più difficili. Inoltre, vengono di continuo esplorate nuove vie terapeutiche (come, ad esempio, il congelamento dell’intero tessuto ovarico e non semplicemente di ovociti).
Le tecniche di PMA, (pur nelle differenze specifiche) funzionano, o perlomeno raggiungono dei livelli di successo (che possiamo stimare intorno al 20% in media per ciclo di trattamento) che non si discostano molto dalla fecondità normale della nostra specie, che è piuttosto bassa: la percentuale di gravidanze per ciclo mestruale in ragazze fertili di venti anni che hanno rapporti sessuali mirati è circa il 30%, ma questa percentuale scende al 10% intorno ai quaranta anni. Un limite, che resta tuttora rilevante, infatti, è l’età della donna che scandisce una diminuzione fisiologica della fertilità dopo i 35 anni: questo riduce progressivamente il successo riproduttivo sia nei rapporti liberi che nei cicli di PMA.

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3. Quali esami devo fare?


E’ bene conservare i risultati di tutte le analisi eseguite in passato, specie se relative a precedenti tentativi di PMA. Questo può evitare, almeno in alcuni casi, di ripetere un’analisi già effettuata e da comunque delle informazione preziose. Ad esempio, le stimolazioni ovariche già effettuate danno un quadro preciso della possibile risposta alla stimolazione, della quantità e della qualità degli ovociti ottenuti.
Indagini di base E’ importante sapere che gli esami vanno esesuiti in un lasso di tempo
ragionevolmente breve sia perché devono rispecchiare le condizioni fìsiche attuali della coppia, sia perché più tempo si perde più il potenziale di fertilità femminile si riduce. Analisi ormonali. Le prime indagini prescritte sono in genere i “dosaggi ormonali”. Si effettuano sia nell’uomo che nella donna per valutare i livelli di ormoni sessuali presenti nel sangue. Nella donna, in particolare, danno indicazioni sulla regolarità dell’ovulazione e quindi indirettamente sull’età biologica dell’ovaio. Queste analisi vanno fatte da uno specialista che deve personalizzare i prelievi per ogni donna: le batterie di esami standardizzate per tutte non sono indicative. Per l’uomo
Spermiogramma (analisi del liquido seminale): si fa per ottenere informazioni sul numero e sulla morfologia (forma) degli spermatozoi, sulla percentuale di spermatozoi mobili e sulle caratteristiche del loro movimento ed altre funzioni fondamentali. E’ un esame specialistico che è meglio effettuare in un centro per la PMA.
Spermiocoltura: si esegue per la ricerca di eventuali germi nel liquido seminale, che indicano un’infezione negli organi genitali.

Per la donna
Ecografìa: si fa per valutare l’utero e le ovaie. Permette di controllare P ovulazione, la presenza di eventuali cisti, fibromi o altre formazioni.
Tampone vaginale: tampone batterico della vagina. Si fa per la ricerca di germi comuni come la Chiamydia e la Candida -Pap-test: è un esame citologico (cioè indaga le alterazioni delle cellule). Si effettua per verificare la presenza di un’eventuale displasia iniziale o la presenza di una lesione virale che può portare ad tumore del collo dell’utero (HPV- Human Papova Virus).

Indagini più approfondite
Questi ulteriori accertamenti servono a verificare una ipotesi diagnostica nel caso in cui i precedenti esami non siano stati sufficienti. Arrivare ad una diagnosi tempestiva e corretta è importante in ogni caso: sia per individuare la tecnica di PMA realmente efficace per quella particolare coppia, sia perché alcune cause di infertilità possono essere curate farmacologicamente o chirurgicamente senza ricorrere alla PMA. Per la donna in caso di dubbio di anomalie dell’utero o delle tube si effettua: L’Isterosalpingografìa: si fa iniettando un liquido di contrasto nell’utero che risale fino alle tube. A differenza dell’ecografia transvaginale è un esame radiologico: mentre il liquido precorre l’utero e le tube viene osservato attraverso un apparecchio radiologico e in questo modo mette in evidenza la forma interna di questi organi. I radiogrammi non vanno perduti perché è un esame che spesso non è necessario ripetere.
L’ecoisterosonografìa: è un’ecografia e non usa raggi X, ed è quindi meno invasiva Richiede però mani esperte altrimenti i risultati possono non essere affidabili.Isteroscopia: infine, la cavità uterina può essere esaminata anche con uno strumento a fibre ottiche (esame endoscopico). Per l’uomo Esami per valutare la capacità fecondante e la normalità degli spermatozoi.
Questi sono effettuati soprattutto per valutare:
• quanti spermatozoi sono vitali (test di vitalità: si usa un colorante per distinguerli da quelli morti: la percentuale di quelli vivi deve essere del 70%).
• Se i cromosomi presenti nello spermatozoo sono nel numero normale {yalutazione delle aneuploidie spermatiche) ;
• se la struttura del DNA è integra, cioè il DNA non è frammentato (test di frammentazione del DNA degli spermatozoi- la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato non deve superare il 30%); • se sono presenti anticorpi antispermatozoi (sostanze che “attaccano” gli spermatozoi come se fossero dei batteri): possono esserci nella donna, ma anche nel Puomo (test immunologie!).
Importante è anche l’accertamento di eventuali problemi anatomici del partner maschile. La visita andrologica può essere accompagnata da un ecodoppler: serve a controllare se il flusso di sangue intorno ai testicoli è normale. La causa di un eventuale rallentamento è spesso il varicocele, che è associato all’infertilità. Se si sospetta un’infezione, vengono eseguiti esami del sangue per la ricerca dei virus e de batteri più comuni Sia per la donna che per l’uomo, è possibile, infine, eseguire un esame del cariotipo, ovvero una indagine genetica effettuata con un prelievo di sangue al fine di analizzare il numero e la forma dei cromosomi (corredo cromosomico). Serve per verificare la presenza di anomalie cromosomiche che possono essere trasmesse ai figli e dare luogo a malattie o malformazioni di origine genetica. Nell’uomo inoltre è usato per verificare resistenza di cause di infertilità di tipo genetico.

Cosa si può fare a questo punto senza ricorrere alla PMA.
Per la donna
-Se non funziona l’ovulazione. Si deve naturalmente sapere in primo luogo perché non funziona. Ad esempio, se dipende da uno squilibrio ormonale connesso al peso (sia in eccesso che in difetto), spesso basta tornare al peso forma. In altri casi si può intervenire con una terapia farmacologia che induce l’ovulazione, è sostanzialmente una stimolazione ovarica (gonadotropine o GnRH, che significa ormone del rilascio delle gonadotropine. nel caso in cui sia l’ipotalamo ad essere “pigro” cioè a non stimolare il rilascio di gonadotropine).
-Se il problema è di tipo anatomico. Le malformazioni dell’utero sia congenite che acquisite sono un fattore di infertilità, soprattutto perché causano abortività. Quando possibile, vengono corrette con la terapia endoscopica (effettuata tramite uno strumento a fibre ottiche ideato per l’esame degli organi interni, che attualmente è stato perfezionato al fine di poter eseguire piccoli interventi). Le alterazioni delle tube (come la chiusura, ad esempio), invece, non consentono la fecondazione.
Se l’intervento chirurgico (o laparoscopico) non ripristina il funzionamento è certamente preferibile ricorrere alla PMA.
-Endometriosi: è una malattia causata dal diffondersi del tessuto che riveste l’utero (endometrio) all’estemo dell’utero. Il tessuto si innesta in altri organi dell’addome e come nel ciclo mestruale, ogni mese si sfalda e sanguina. Le conseguenze sono una infiammazione cronica e la formazione di aderenze, in particolare intorno agli organi genitali. La terapia medica o chirurgia può rimuovere i focolai riducendo così gli negativi effetti sulla fertilità (anche se purtroppo, spesso, la malattia recidiva) e il dolore che la malattia provoca.
Per l’uomo
Nell’uomo le cause più frequenti di infertilità sono:
-Criptorchidismo: è dato dalla mancata discesa dei testicoli nello scroto. L’intervento, che va effettuato il più precocemente possibile, consiste nel riportarli in sede;
-Varicocele: si asportano le vene varicose che circondano il dotto deferente (vedi glossario). Purtroppo i risultati non sono lineari: la situazione può migliorare per un breve periodo e poi peggiorare. Alcuni ritengono inoltre che un intervento dopo i 30 anni è inutile;
- in caso di infezioni che possono causare alterazioni del liquido seminale, viene somministrato un trattamento farmacologico adeguato.
-azoospermia ostruttiva (assenza di spermatozoi nel liquido seminale dovuta ad ostruzioni che ne impediscono remissione con l’eiaculazione): si può intervenire con una ricanalizzazione delle vie seminali (in caso di azoospermia secretiva in cui cioè vi è mancata produzione di spermatozoi nei testicoli- invece è necessario ricorrere alla PMA).
Infine, se la causa è un deficit ormonale si può tentare un trattamento farmacologico.

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4. Quando è necessaria la PMA


Le tecniche di PMA sono indicate nei casi in cui il concepimento spontaneo è impossibile o estremamente remoto, e per i quali altri interventi farmacologici o chirurgici sono inadeguati. Ad esempio, una donna con le tube chiuse o danneggiate in modo irreparabile o un uomo con valori spermatici troppo defìcitari, non possono sperare in un concepimento naturale, ne in un reale ripristino della capacità riproduttiva.
Per loro tentare altre strade è solo una perdita di tempo, di energia, di denaro. In secondo luogo anche le coppie che non sono completamente sterili, ma che di fatto non riescono a concepire spontaneamente dopo due anni, sono candidate ideali per la PMA. In questo caso, se la causa di infertilità è nota, si può intervenire, se è utile, con altre strategie terapeutiche, ma in caso di fallimento è meglio non aspettare troppo tempo. La PMA è indicata anche per le coppie con infertilità, o subfertilità, inspiegata.
E’ molto importante, nel decidere se ricorrere alla PMA, tenere conto dell’età della donna e del tempo di ricerca di un figlio. Nel caso, infine, in cui l’uomo abbia un ridottissimo numero di spermatozoi la tecnica ICSI (microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è l'unica concreta possibilità di concepire. In caso di assenza di spermatozoi nel liquido seminale si possono estrarre direttamente dai testicoli (TESE -estrazione di spermatozoi per via testicolare) o anche all’epididimo (MESA -aspirazione microchirurgica di spermatozoi dall’epididimo). Le diverse tecniche di PMA sono state studiate per superare dall’estemo le difficoltà riproduttive. Non esiste quindi una tecnica migliore o peggiore dell’altra, ma la tecnica più o meno idonea per quella particolare coppia e per quel particolare problema.
La scelta, inoltre, deve tenere conto del principio di gradualità (previsto dalla legge 40) che richiede il ricorso alla tecnica con minore invasività possibile, purché naturalmente sia di pari efficacia terapeutica.

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5. Quale tecnica fa a caso mio?


Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita consentono di:
-ottimizzare la produzione di ovociti (stimolazione ovarica);
-ottimizzare la qualità degli spermatozoi (capacitazione del liquido seminale o selezione nemaspermica);
-creare le condizioni migliori per farli incontrare, ali’interno del corpo femminile, cioè in vivo (IUI inseminazione semplice, o GIFT, trasferimento intratubarico di gameti) o all’estremo, cioè in vitro (FIVET Fecondazione in vitro con trasferimento dell’embrione, o ICSI microiniezione itracitoplasmatica dello spermatozoo e trasferimento dell’embrione ottenuto in utero).

La fase preparatoria alla tecnica di fecondazione vera e propria, prevedere quindi, una sorta di “preparazione” dei gameti. Nella donna per far questo si stimola Rovaio a far maturare più ovociti contemporaneamente attraverso la somministrazione di farmaci. I protocolli terapeutici per la stimolazione ovarica possono essere diversi, in base alle caratteristiche delle pazienti, tuttavia la oramai lunga prassi medica, ha consentito di metterne a punto alcuni, che sono divenuti comunemente usati. La risposta ai vari protocolli è però molto individuale ed è necessario controllare (con ecografìe delle ovaie o dosaggi ormonali) la reazione della singola donna per evitare la sindrome da iperstimolazione ovarica (cioè l’eccessiva maturazione di follicoli e produzione di ovociti)
Successivamente si estrae il liquido follicolare e si verifica la presenza di ovociti (si tratta di un piccolo intervento eseguito in anestesia o sedazione chiamato pick-up) Se non ce ne sono o se la donna rischia la sindrome da iperstimolazione, il ciclo viene sospeso. Potrà essere ripetuto senza problemi modificando la dose o il tipo di farmaci utilizzati. E’ utile ricordare che proprio per ridurre il rischio di iperstimolazione ovarica, molti ricercatori stanno sperimentando una metodica che prevede di prelevare gli ovociti dall’ovaio senza procedere alla stimolazione.
Gli ovociti prelevati in questa fase del ciclo sono immaturi, ma, una volta messi in appositi terreni di coltura, completano la loro maturazione fino a divenire idonei alla fecondazione: questa procedura di fecondazione assistita viene definita maturazione in vitro IVM (in vitro maturation). Nell’uomo, il liquido seminale raccolto, viene “pulito” da eventuali residui e batteri e gli spermatozoi vengono selezionati e concentrati in un volume più ridotto e viene “capacitato” cioè reso adatto a penetrare un ovocita (questo processo avviene, in natura, all’interno delle vie genitali femminili, ma può essere simulato in laboratorio). Lo scopo è quello di potenziare al massimo la capacità di fecondare un ovocita. Queste sono le procedure di base, che possono cambiare in base alle difficoltà incontrate. Se ad esempio nel liquido seminale, anche dopo capacitazione, non c’è un numero sufficiente di spermatozoi sarà necessario estrarli direttamente dai testicoli o dall’epididimo.
Se l' infertilità è, in base al giudizio di uno specialista, di grado lieve o moderato si può tentare l’inseminazione semplice. Consiste nell’introduzione del liquido seminale (appositamente preparato) all’interno della cavità uterina. L’ovulazione, se necessario, viene stimolata.
In genere, viene indicata per: -infertilità inspiegata; -infertilità maschile di grado lieve o moderato; -difficoltà nel rapporto sessuale (vaginismo, impotenza coeundf).
Per avere qualche concreta possibilità di successo, occorre che l’ovulazione (spontanea o indotta da stimolazione) sia buona, almeno una tuba sia aperta e integra, e che Pesame del seme maschile, almeno dopo la capacitazione, sia soddisfacente. Alle coppie con problema di infertilità maschile lieve, infertilità inspiegata o cndometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli di inseminazione, perché questo protocollo aumenta la possibilità di ottenere una gravidanza. Un pregio dell’inseminazione semplice, infatti, è la scarsa invasività e l’assenza quasi totale di rischi che la rendono facilmente ripetibile. Tuttavia, l’efficacia è più bassa delle tecniche di secondo livello (FIVET e ICSI), per cui occorre tenere conto dell’età della donna (cioè di quanto tempo si può aspettare) nel valutare il rapporto costi/benefìci rispetto all’applicazione di tecniche più sofisticate. Infatti, spesso, sono necessario le tecniche di secondo e terzo livello, che sono più invasive, ma permettono di affrontare problemi più seri. Come dicevamo, un ciclo inizia con la stimolazione ovarica per la maturazione di più ovociti contemporaneamente, il prelievo degli ovociti, la raccolta e preparazione del liquido seminale.
Le differenze tra le varie tecniche riguardano soprattutto il come avviene la fecondazione. Nella tecnica FIVET: gli ovociti prelevati vengono posti in una pia tra nella quale si versa una goccia di liquido seminale. Se gli ovociti si fecondano, gli embrioni ottenuti (per un massimo di tre) vengono poi trasferiti in utero. Questa tecnica non si può utilizzare se l’infertilità maschile è severa: richiede, infatti, un numero di spermatozoi nel liquido seminale sufficiente (almeno 1.000.000 per millilitro). Al di sotto di questa soglia le probabilità di fecondazione sono troppo basse e conviene applicare la tecnica ICSI. La ICSI consente di superare le difficoltà di fecondazione perché un singolo spermatozoo viene inserito direttamente, grazie ad una micropipetta, nell’ovocita. L’unica condizione per la sua applicazione è che gli spermatozoi siano vitali. La percentuale di fecondazione, con formazione di embrioni è alta, e anche la percentuale di gravidanza è buona. Per questo motivo questa tecnica è diffusissima ed ha buone percentuali di successo in casi di infertilità maschile grave o gravissima che fino a pochi anni fa non potevano essere affrontati. Infatti, anche nel caso in cui non ci siano spermatozoi nel liquido seminale, la tecnica può essere eseguita lo stesso utilizzando gli spermatozoi presenti nei testicoli o nell’epididimo, da dove vengono prelevati per aspirazione o con microchirurgia (di fatto una biopsia). Per migliorare le possibilità di impianto dell’embrione nell’utero, si può, infine, praticare una “breccia” nella zona pellucida che circonda l’ovocita fecondato (questa metodica è definita Hatching assistito). Può essere utilizzata in caso quando vi sia fallimento ripetuto nell’impianto. Una tecnica di recente introduzione, che può dare un ulteriore contributo alla riuscita della ICSI è la cosiddetta IMSI (che significa letteralmente iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi morfologicamente selezionati). Grazie, ad un microscopio ad alto ingrandimento di recente introduzione è possibile vedere molto meglio la struttura degli spermatozoi, che è fortemente indicativa della loro normalità. Con questa metodica si possono scegliere gli spermatozoi sani da utilizzare successivamente per la ICSI. Scopo è proprio quello di ridurre il rischio di malformazioni e aborti.
Tutte queste tecniche sono chiamate in vitro perché la fecondazione dell’ovocita avviene ali’estemo del corpo della donna (cioè su una piastra di coltura), mentre l’unica tecnica di terzo livello, del resto oramai quasi inutilizzata, in cui la fecondazione dell’ovocita avviene in vivo, cioè all’intemo del corpo della donna, è la GIFT. In questo caso, cioè, i gameti maschili e femminili (spermatozoi e ovociti) caricati in un catetere vengono poi trasferiti nelle tube della donna, dove, in natura, avviene il concepimento. Può essere eseguita con qualche concreta possibilità di successo solo se almeno una tuba è integra e aperta e se la qualità e concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale, almeno dopo capacitazione, è sufficiente (1.000.000 per millilitro).
Proprio il rispetto delle condizioni naturali sembra il motivo per cui una buona percentuale di tentativi GIFT va in porto, a fronte però di una forte invasività e quindi di una scarsa ripetibilità, della tecnica. Il trasferimento nelle tube richiede ogni volta unalaparoscopia , cioè P inserimento di uno strumento a fibre ottiche nell’addome attraverso una piccola incisione. Si tratta quindi di un piccolo intervento chirurgico. Se però è necessario ricorrere alla laparoscopia per motivi terapeutici, ad esempio per asportare i focolai di un’cndometriosi, si può cogliere l’occasione per trasferire contestualmente anche i gameti: in questo caso, la GIFT diventa un’ utile scorciatoia.

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6. Legge 40 - 19 febbraio 2004


"Norme in materia di procreazione medicalmente assistita"
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 45 del 24 febbraio 2004 

CAPO I
PRINCÌPI GENERALI
ART. 1.
(Finalità).
1. Al fine di favorire la soluzione dei problemi riproduttivi derivanti dalla sterilità o dalla infertilità umana è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita, alle condizioni e secondo le modalità previste dalla presente legge, che assicura i diritti di tutti i soggetti coinvolti, compreso il concepito.
2. Il ricorso alla procreazione medicalmente assistita è consentito qualora non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità.
ART. 2.
(Interventi contro la sterilità e la infertilità).
1. Il Ministro della salute, sentito il Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca, può promuovere ricerche sulle cause patologiche, psicologiche, ambientali e sociali dei fenomeni della sterilità e della infertilità e favorire gli interventi necessari per rimuoverle nonché per ridurne l'incidenza, può incentivare gli studi e le ricerche sulle tecniche di crioconservazione dei gameti e può altresí promuovere campagne di informazione e di prevenzione dei fenomeni della sterilità e della infertilità.
2. Per le finalità di cui al comma 1 è autorizzata la spesa massima di 2 milioni di euro a decorrere dal 2004.
3. All'onere derivante dall'attuazione del comma 2 si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale 2004-2006, nell'ambito dell'unità previsionale di base di parte corrente "Fondo speciale" dello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze per l'anno 2004, allo scopo parzialmente utilizzando l'accantonamento relativo al Ministero della salute. Il Ministro dell'economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.
ART. 3.
(Modifica alla legge 29 luglio 1975, n. 405).
1. Al primo comma dell'articolo 1 della legge 29 luglio 1975, n. 405, sono aggiunte, in fine, le seguenti lettere:
"d-bis) l'informazione e l'assistenza riguardo ai problemi della sterilità e della infertilità umana, nonché alle tecniche di procreazione medicalmente assistita;
d-ter) l'informazione sulle procedure per l'adozione e l'affidamento familiare".
2. Dall'attuazione del presente articolo non devono derivare nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica.

CAPO II
ACCESSO ALLE TECNICHE
ART. 4.
(Accesso alle tecniche).
1. Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l'impossibilità di rimuovere altrimenti le cause impeditive della procreazione ed è comunque circoscritto ai casi di sterilità o di infertilità inspiegate documentate da atto medico nonché ai casi di sterilità o di infertilità da causa accertata e certificata da atto medico.
2. Le tecniche di procreazione medicalmente assistita sono applicate in base ai seguenti princípi:
a) gradualità, al fine di evitare il ricorso ad interventi aventi un grado di invasività tecnico e psicologico più gravoso per i destinatari, ispirandosi al principio della minore invasività;
b) consenso informato, da realizzare ai sensi dell'articolo 6.
3. È vietato il ricorso a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo.
ART. 5.
(Requisiti soggettivi).
1. Fermo restando quanto stabilito dall'articolo 4, comma 1, possono accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita coppie di maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi.
ART. 6.
(Consenso informato).
1. Per le finalità indicate dal comma 3, prima del ricorso ed in ogni fase di applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita il medico informa in maniera dettagliata i soggetti di cui all'articolo 5 sui metodi, sui problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti all'applicazione delle tecniche stesse, sulle probabilità di successo e sui rischi dalle stesse derivanti, nonché sulle relative conseguenze giuridiche per la donna, per l'uomo e per il nascituro. Alla coppia deve essere prospettata la possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983, n. 184, e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita. Le informazioni di cui al presente comma e quelle concernenti il grado di invasività delle tecniche nei confronti della donna e dell'uomo devono essere fornite per ciascuna delle tecniche applicate e in modo tale da garantire il formarsi di una volontà consapevole e consapevolmente espressa.
2. Alla coppia devono essere prospettati con chiarezza i costi economici dell'intera procedura qualora si tratti di strutture private autorizzate.
3. La volontà di entrambi i soggetti di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è espressa per iscritto congiuntamente al medico responsabile della struttura, secondo modalità definite con decreto dei Ministri della giustizia e della salute, adottato ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge. Tra la manifestazione della volontà e l'applicazione della tecnica deve intercorrere un termine non inferiore a sette giorni. La volontà può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento della fecondazione dell'ovulo.
4. Fatti salvi i requisiti previsti dalla presente legge, il medico responsabile della struttura può decidere di non procedere alla procreazione medicalmente assistita, esclusivamente per motivi di ordine medico-sanitario. In tale caso deve fornire alla coppia motivazione scritta di tale decisione.
5. Ai richiedenti, al momento di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita, devono essere esplicitate con chiarezza e mediante sottoscrizione le conseguenze giuridiche di cui all'articolo 8 e all'articolo 9 della presente legge.
ART. 7.
(Linee guida).
1. Il Ministro della salute, avvalendosi dell'Istituto superiore di sanità, e previo parere del Consiglio superiore di sanità, definisce, con proprio decreto, da emanare entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, linee guida contenenti l'indicazione delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita.
2. Le linee guida di cui al comma 1 sono vincolanti per tutte le strutture autorizzate.
3. Le linee guida sono aggiornate periodicamente, almeno ogni tre anni, in rapporto all'evoluzione tecnico-scientifica, con le medesime procedure di cui al comma 1.

CAPO III
DISPOSIZIONI CONCERNENTI LA TUTELA DEL NASCITURO
ART. 8.
(Stato giuridico del nato).
1. I nati a seguito dell'applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita hanno lo stato di figli legittimi o di figli riconosciuti della coppia che ha espresso la volontà di ricorrere alle tecniche medesime ai sensi dell'articolo 6.
ART. 9.
(Divieto del disconoscimento della paternità e dell'anonimato della madre).
1. Qualora si ricorra a tecniche di procreazione medicalmente assistita di tipo eterologo in violazione del divieto di cui all'articolo 4, comma 3, il coniuge o il convivente il cui consenso è ricavabile da atti concludenti non può esercitare l'azione di disconoscimento della paternità nei casi previsti dall'articolo 235, primo comma, numeri 1) e 2), del codice civile, né l'impugnazione di cui all'articolo 263 dello stesso codice.
2. La madre del nato a seguito dell'applicazione di tecniche di procreazione medicalmente assistita non può dichiarare la volontà di non essere nominata, ai sensi dell'articolo 30, comma 1, del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396.
3. In caso di applicazione di tecniche di tipo eterologo in violazione del divieto di cui all'articolo 4, comma 3, il donatore di gameti non acquisisce alcuna relazione giuridica parentale con il nato e non può far valere nei suoi confronti alcun diritto né essere titolare di obblighi.

CAPO IV
REGOLAMENTAZIONE DELLE STRUTTURE AUTORIZZATE ALL'APPLICAZIONE DELLE TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA
ART. 10.
(Strutture autorizzate).
1. Gli interventi di procreazione medicalmente assistita sono realizzati nelle strutture pubbliche e private autorizzate dalle regioni e iscritte al registro di cui all'articolo 11.
2. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano definiscono con proprio atto, entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge:
a) i requisiti tecnico-scientifici e organizzativi delle strutture;
b) le caratteristiche del personale delle strutture;
c) i criteri per la determinazione della durata delle autorizzazioni e dei casi di revoca delle stesse;
d) i criteri per lo svolgimento dei controlli sul rispetto delle disposizioni della presente legge e sul permanere dei requisiti tecnico-scientifici e organizzativi delle strutture.
ART. 11.
(Registro).
1. È istituito, con decreto del Ministro della salute, presso l'Istituto superiore di sanità, il registro nazionale delle strutture autorizzate all'applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, degli embrioni formati e dei nati a seguito dell'applicazione delle tecniche medesime.
2. L'iscrizione al registro di cui al comma 1 è obbligatoria.
3. L'Istituto superiore di sanità raccoglie e diffonde, in collaborazione con gli osservatori epidemiologici regionali, le informazioni necessarie al fine di consentire la trasparenza e la pubblicità delle tecniche di procreazione medicalmente assistita adottate e dei risultati conseguiti.
4. L'Istituto superiore di sanità raccoglie le istanze, le informazioni, i suggerimenti, le proposte delle società scientifiche e degli utenti riguardanti la procreazione medicalmente assistita.
5. Le strutture di cui al presente articolo sono tenute a fornire agli osservatori epidemiologici regionali e all'Istituto superiore di sanità i dati necessari per le finalità indicate dall'articolo 15 nonché ogni altra informazione necessaria allo svolgimento delle funzioni di controllo e di ispezione da parte delle autorità competenti.
6. All'onere derivante dall'attuazione del presente articolo, determinato nella misura massima di 154.937 euro a decorrere dall'anno 2004, si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale 2004-2006, nell'ambito dell'unità previsionale di base di parte corrente "Fondo speciale" dello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze per l'anno 2004, allo scopo parzialmente utilizzando l'accantonamento relativo al Ministero della salute. Il Ministro dell'economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.

CAPO V
DIVIETI E SANZIONI
ART. 12.
(Divieti generali e sanzioni).
1. Chiunque a qualsiasi titolo utilizza a fini procreativi gameti di soggetti estranei alla coppia richiedente, in violazione di quanto previsto dall'articolo 4, comma 3, è punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da 300.000 a 600.000 euro.
2. Chiunque a qualsiasi titolo, in violazione dell'articolo 5, applica tecniche di procreazione medicalmente assistita a coppie i cui componenti non siano entrambi viventi o uno dei cui componenti sia minorenne ovvero che siano composte da soggetti dello stesso sesso o non coniugati o non conviventi è punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da 200.000 a 400.000 euro.
3. Per l'accertamento dei requisiti di cui al comma 2 il medico si avvale di una dichiarazione sottoscritta dai soggetti richiedenti. In caso di dichiarazioni mendaci si applica l'articolo 76, commi 1 e 2, del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
4. Chiunque applica tecniche di procreazione medicalmente assistita senza avere raccolto il consenso secondo le modalità di cui all'articolo 6 è punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da 5.000 a 50.000 euro.
5. Chiunque a qualsiasi titolo applica tecniche di procreazione medicalmente assistita in strutture diverse da quelle di cui all'articolo 10 è punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da 100.000 a 300.000 euro.
6. Chiunque, in qualsiasi forma, realizza, organizza o pubblicizza la commercializzazione di gameti o di embrioni o la surrogazione di maternità è punito con la reclusione da tre mesi a due anni e con la multa da 600.000 a un milione di euro.
7. Chiunque realizza un processo volto ad ottenere un essere umano discendente da un'unica cellula di partenza, eventualmente identico, quanto al patrimonio genetico nucleare, ad un altro essere umano in vita o morto, è punito con la reclusione da dieci a venti anni e con la multa da 600.000 a un milione di euro. Il medico è punito, altresí, con l'interdizione perpetua dall'esercizio della professione.
8. Non sono punibili l'uomo o la donna ai quali sono applicate le tecniche nei casi di cui ai commi 1, 2, 4 e 5.
9. È disposta la sospensione da uno a tre anni dall'esercizio professionale nei confronti dell'esercente una professione sanitaria condannato per uno degli illeciti di cui al presente articolo, salvo quanto previsto dal comma 7.
10. L'autorizzazione concessa ai sensi dell'articolo 10 alla struttura al cui interno è eseguita una delle pratiche vietate ai sensi del presente articolo è sospesa per un anno. Nell'ipotesi di più violazioni dei divieti di cui al presente articolo o di recidiva l'autorizzazione può essere revocata.

CAPO VI
MISURE DI TUTELA DELL'EMBRIONE
ART. 13.
(Sperimentazione sugli embrioni umani).
1. È vietata qualsiasi sperimentazione su ciascun embrione umano.
2. La ricerca clinica e sperimentale su ciascun embrione umano è consentita a condizione che si perseguano finalità esclusivamente terapeutiche e diagnostiche ad essa collegate volte alla tutela della salute e allo sviluppo dell'embrione stesso, e qualora non siano disponibili metodologie alternative.
3. Sono, comunque, vietati:
a) la produzione di embrioni umani a fini di ricerca o di sperimentazione o comunque a fini diversi da quello previsto dalla presente legge;
b) ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti ovvero interventi che, attraverso tecniche di selezione, di manipolazione o comunque tramite procedimenti artificiali, siano diretti ad alterare il patrimonio genetico dell'embrione o del gamete ovvero a predeterminarne caratteristiche genetiche, ad eccezione degli interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche, di cui al comma 2 del presente articolo;
c) interventi di clonazione mediante trasferimento di nucleo o di scissione precoce dell'embrione o di ectogenesi sia a fini procreativi sia di ricerca;
d) la fecondazione di un gamete umano con un gamete di specie diversa e la produzione di ibridi o di chimere.
4. La violazione dei divieti di cui al comma 1 è punita con la reclusione da due a sei anni e con la multa da 50.000 a 150.000 euro. In caso di violazione di uno dei divieti di cui al comma 3 la pena è aumentata. Le circostanze attenuanti concorrenti con le circostanze aggravanti previste dal comma 3 non possono essere ritenute equivalenti o prevalenti rispetto a queste.
5. È disposta la sospensione da uno a tre anni dall'esercizio professionale nei confronti dell'esercente una professione sanitaria condannato per uno degli illeciti di cui al presente articolo.
ART. 14.
(Limiti all'applicazione delle tecniche sugli embrioni).
1. È vietata la crioconservazione e la soppressione di embrioni, fermo restando quanto previsto dalla legge 22 maggio 1978, n. 194.
2. Le tecniche di produzione degli embrioni, tenuto conto dell'evoluzione tecnico-scientifica e di quanto previsto dall'articolo 7, comma 3, non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre.
3. Qualora il trasferimento nell'utero degli embrioni non risulti possibile per grave e documentata causa di forza maggiore relativa allo stato di salute della donna non prevedibile al momento della fecondazione è consentita la crioconservazione degli embrioni stessi fino alla data del trasferimento, da realizzare non appena possibile.
4. Ai fini della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio 1978, n. 194.
5. I soggetti di cui all'articolo 5 sono informati sul numero e, su loro richiesta, sullo stato di salute degli embrioni prodotti e da trasferire nell'utero.
6. La violazione di uno dei divieti e degli obblighi di cui ai commi precedenti è punita con la reclusione fino a tre anni e con la multa da 50.000 a 150.000 euro.
7. È disposta la sospensione fino ad un anno dall'esercizio professionale nei confronti dell'esercente una professione sanitaria condannato per uno dei reati di cui al presente articolo.
8. È consentita la crioconservazione dei gameti maschile e femminile, previo consenso informato e scritto.
9. La violazione delle disposizioni di cui al comma 8 è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria da 5.000 a 50.000 euro.

CAPO VII
DISPOSIZIONI FINALI E TRANSITORIE
ART. 15.
(Relazione al Parlamento).
1. L'Istituto superiore di sanità predispone, entro il 28 febbraio di ciascun anno, una relazione annuale per il Ministro della salute in base ai dati raccolti ai sensi dell'articolo 11, comma 5, sull'attività delle strutture autorizzate, con particolare riferimento alla valutazione epidemiologica delle tecniche e degli interventi effettuati.
2. Il Ministro della salute, sulla base dei dati indicati al comma 1, presenta entro il 30 giugno di ogni anno una relazione al Parlamento sull'attuazione della presente legge.
ART. 16.
(Obiezione di coscienza).
1. Il personale sanitario ed esercente le attività sanitarie ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure per l'applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita disciplinate dalla presente legge quando sollevi obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione. La dichiarazione dell'obiettore deve essere comunicata entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge al direttore dell'azienda unità sanitaria locale o dell'azienda ospedaliera, nel caso di personale dipendente, al direttore sanitario, nel caso di personale dipendente da strutture private autorizzate o accreditate.
2. L'obiezione può essere sempre revocata o venire proposta anche al di fuori dei termini di cui al comma 1, ma in tale caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione agli organismi di cui al comma 1.
3. L'obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività sanitarie ausiliarie dal compimento delle procedure e delle attività specificatamente e necessariamente dirette a determinare l'intervento di procreazione medicalmente assistita e non dall'assistenza antecedente e conseguente l'intervento.
ART. 17.
(Disposizioni transitorie).
1. Le strutture e i centri iscritti nell'elenco predisposto presso l'Istituto superiore di sanità ai sensi dell'ordinanza del Ministro della sanità del 5 marzo 1997, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 55 del 7 marzo 1997, sono autorizzati ad applicare le tecniche di procreazione medicalmente assistita, nel rispetto delle disposizioni della presente legge, fino al nono mese successivo alla data di entrata in vigore della presente legge.
2. Entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, le strutture e i centri di cui al comma 1 trasmettono al Ministero della salute un elenco contenente l'indicazione numerica degli embrioni prodotti a seguito dell'applicazione di tecniche di procreazione medicalmente assistita nel periodo precedente la data di entrata in vigore della presente legge, nonché, nel rispetto delle vigenti disposizioni sulla tutela della riservatezza dei dati personali, l'indicazione nominativa di coloro che hanno fatto ricorso alle tecniche medesime a seguito delle quali sono stati formati gli embrioni. La violazione della disposizione del presente comma è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria da 25.000 a 50.000 euro.
3. Entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge il Ministro della salute, avvalendosi dell'Istituto superiore di sanità, definisce, con proprio decreto, le modalità e i termini di conservazione degli embrioni di cui al comma 2.
ART. 18.
(Fondo per le tecniche di procreazione medicalmente assistita).
1. Al fine di favorire l'accesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita da parte dei soggetti di cui all'articolo 5, presso il Ministero della salute è istituito il Fondo per le tecniche di procreazione medicalmente assistita. Il Fondo è ripartito tra le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sulla base di criteri determinati con decreto del Ministro della salute, da emanare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano.
2. Per la dotazione del Fondo di cui al comma 1 è autorizzata la spesa di 6,8 milioni di euro a decorrere dall'anno 2004.
3. All'onere derivante dall'attuazione del presente articolo si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale 2004-2006, nell'ambito dell'unità previsionale di base di parte corrente "Fondo speciale" dello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze per l'anno 2004, allo scopo parzialmente utilizzando l'accantonamento relativo al Ministero medesimo. Il Ministro dell'economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.

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7. Variazione sulla Legge 40 - aprile 2009


Sentenza della corte di costituzionale in riferimento alla legge 40 aprile 2009
Comunicato 1 aprile 2009 - Illegittimità costituzionale parziale della legge sulla
fecondazione assistita - Corte costituzionale (02-04-2009') Corte Costituzionale - Ufficio Stampa
Legge sullo, fecondazione assistita
La Corte ha dichiarato l'illegittimità costituzionale dell'art. 14, comma 2, della legge 19 febbraio 2004, n. 40, limitatamente alle parole "ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre". La Corte ha altresì dichiarato l'illegittimità costituzionale del comma 3 del medesimo articolo nella parte in cui non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, come previsto in tale norma, debba essere effettuato senza pregiudizio della salute della donna. La Corte ha dichiarato inammissibili, per difetto di rilevanza nei giudizi principali, le questioni di legittimità costituzionale degli articoli 6, comma 3, e 14, commi 104.
ART. 6.
(Consenso informato).
3. La volontà di entrambi i soggetti di accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è espressa per iscritto congiuntamente al medico responsabile della struttura, secondo modalità definite con decreto dei Ministri della giustizia e della salute, adottato ai sensi dell'articolo 17, comma 3, della legge 23 agosto 1988, n. 400, entro tré mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge. Tra la manifestazione della volontà e l'applicazione della tecnica deve intercorrere un termine non inferiore a sette giorni. La volontà può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento della fecondazione dell'ovulo.
ART. 14.
(Limiti alt'applicazione delle tecniche sugli embrioni).
1. È vietata la crioconservazione e la soppressione di embrioni, fermo restando quanto previsto dalla legge 22 maggio 1978, n. 194. 2. Le tecniche di produzione degli embrioni, tenuto cónto dell'evoluzione tecnico-scientifica e di quanto previsto dall'articolo 7, comma 3, non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre; 4. Ai fini della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio 1978, n. 194.

01 aprile 2009
Corte cost., 1 aprile 2009, pres. Amirante - "FECONDAZIONE ASSISTITA; INCOSTITUZIONALE L'OBBLIGO DI TRIPLO IMPIANTO"

La Corte costituzionale restituisce quindi importanza alla libertà e alla salute della donna. Una decisione che non sorprende affatto, perché ribadisce principi che da almeno trent'anni sono sacrosanti nel nostro sistema giuridico, partendo dalla tutela della salute della donna, a fondamento della legge sull'interruzione della gravidanza, Sorprende invece che il legislatore abbia introdotte norme tanto incongrue ed illogiche, se non in un'ottica così ideologica da non far comprendere che regole siffatte non avrebbero mai passato il vaglio della Consulta. Del resto, sarà difficile che la lezione venga utile; e ce ne sarebbe proprio bisogno, adesso che il Parlamento potrebbe varare la nuova legge sul testamento biologico che in più punti, se il testo verrà approvato nell'attuale formulazione anche dalla Camera, non potrà mai superare l'esame di costituzionalità per il loro aperto contrasto con gli artt. 2, 3, 13 e 32 della Costituzione; proprio gli stessi articoli alla base della dichiarazione di parziale incostituzionalità della legge sulla fecondazione assistita. (raniero bordon}

02 aprile 2009
"PROCREAZIONE ASSISTITA: I 4 SIGNIFICATI DELLA SENTENZA DELLA CORTE" - Stefano CECCANTI


In secondo luogo vanno precisati i contenuti. Nel comma 2 la Corte ha eliminato il vincolo numerico alla creazione di un massimo di tré embrioni e quello temporale a impiantarli tutti contemporaneamente, lasciando il limite a non crearne in numero superiore a quello strettamente necessario e rinviando quindi implicitamente alla scelta del medico il numero di embrioni e il numero degli impianti, tenendo conto delle condizioni di salute della donna. Nel comma 3 la Corte proceduto a integrare direttamente la norma con una sentenza cosiddetta additiva, cioè aggiungendo parole alla legge, senza bisogno di un ulteriore intervento del Parlamento, evitando così il vuoto legislativo. Una tecnica che si adotta quando la soluzione che discenderebbe dalla sentenza sarebbe obbligata. L'aggiunta del vincolo di procedere senza pregiudizio della salute della donna significa concretamente ampliare I casi in cui è consentita la crioconservazione degli embrioni, anche in vista di impianti successivi. Una scelta strettamente conseguente a quella operata nel comma 2. In terzo luogo, anche se conosciamo solo il dispositivo, possiamo ipotizzare le motivazioni: la Corte dovrebbe aver riconosciuto la fondatezza dei richiami dei giudici alla violazione di almeno 3 articoli della Costituzione: 2 (dignità' della persona (lesa perche' la normativa rigida portava con sé trattamenti invasivi e a basso tasso di efficacia), 3 (uguaglianza perché trattava irragionevolmente allo stesso modo donne diverse, con parti trigemini per le giovani e trattamenti inefficaci per le più' anziane), 32 (diritto alla salute rispetto ai rischi per la donna in relazione a trattamenti pericolosi) della Costituzione. In quarto luogo c'e' qui un insegnamento di metodo: contro leggi incostituzionali non si promuovono referendum, si attende che la giustizia costituzionale faccia il suo corso, evitando un passaggio inutile. Infatti il referendum nulla toglie e nulla aggiunge: essendo basato sulla stessa logica di maggioranza del voto parlamentare, anche il corpo elettorale può produrre risultati incostituzionali. Il giudizio di ammissibilità dei referendum si riferisce infatti solo all'art. 75, alle categorie di leggi escluse. Sia la vittoria dei No, sia la vittoria dei Si' con la conseguente normativa di risulta, sia la mancanza del quorum, non incidono in alcun modo su un giudizio di costituzionalità che non si basa sulla forza dei numeri, ma sulla corrispondenza agli articoli della Costituzione. Per questo non c'e' nulla di più sbagliato che criticare la Corte per non aver rispettato i risultati di un referendum.
Stefano Ceccanti - Deputato del Partito Democratico - Professore ordinario di diritto costituzionale comparato

02 aprile 2009
"FECONDAZIONE: LA CONSULTA DICHIARA PARZIALMENTE ILLEGITTIMA LA LEGGE 40"

La Corte costituzionale ha dichiarato l'illegittimità dell'articolo 14, comma 2, della legge 18 febbraio 2004, n° 40, «limitatamente alle parole "ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tré" embrioni». La Corte ha anche dichiarato incostituzionale il comma 3 dello stesso articolo «nella parte in cui non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, debba essere effettuato senza pregiudizio della salute della donna». La Consulta ha infine dichiarato inammissibili difetto di rilevanza nei giudizi principali le questioni di legittimità costituzionale degli articoli 6, comma 3, e 14, commi 1 e 4. I giudici della Consulta hanno dichiarato inammissibile il ricorso sulla legittimità del comma 3 dell'art. 6 della legge 40. In questa parte della norma si stabilisce che la volontà di una coppia di accedere alle tecniche di fecondazione assistita «può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati fino al momento della fecondazione dell'ovulo», stabilendo quindi un divieto successivo. Ugualmente inammissibili le questioni di legittimità dei commi 1 e 4 dell' articolo 14: il primo comma vieta la crioconservazione di embrioni al di fuori di ipotesi limitate, mentre il comma 4 vieta la riduzione embrionaria di gravidanze plurime salvo nei casi previsti dalla legge sull'interruzione volontaria della gravidanza. Quali le possibili conseguenze? La legge 40 prevede che non possano essere prodotti più di tré embrioni e che tutti e tré vadano impiantati. Ora questo limite salta ma invece non viene messo in discussione il divieto di crioconservazione, ovvero il congelamento degli embrioni. E dunque che cosa si farà degli embrioni una volta prodotti se non si potrà congelarli? A fare ricorso alla Corte, con tré distinte ordinanze, sono stati il Tar del Lazio e il Tribunale di Firenze, ai quali si erano rivolti, rispettivamente, la Worid association reproductive medicine (Warm) e una coppia non fertile di Milano affetta da esostosi, una grave malattia genetica (con tasso di trasmissibilità superiore al 50%) che genera la crescita smisurata delle cartilagini delle ossa.

03 aprile 2009
"FECONDAZIONE ASSISTITA: MOLTE CERTEZZE, ALTRETTANTI DUBBI DOPO LA SENTENZA DELLA CONSULTA"

Quali sono i vantaggi offerti dalla possibilità di utilizzare più di tré embrioni? Se si mettono spermatozoi insieme con due ovociti, si avranno alte probabilità di ottenere un solo embrione. Se gli ovociti sono quattro o cinque saliranno le probabilità di ottenere più embrioni. E si potrà sceglierne uno o due, conservando gli altri per eventuali cicli successivi. In base a quali criteri avviene la selezione degli embrioni da utilizzare o da conservare? Secondo la morfologia, ovvero in base alla loro crescita ai primi giorni di sviluppo. La qualità dell'embrione è determinata dalle sue caratteristiche, come il numero delle cellule presenti e la loro simmetria. Sono giustificate le proteste di chi sostiene che in questo modo si violano principi etici? E' improprio parlare di tecniche di tipo eugenetico, tese cioè a migliorare o condizionare la specie umana. Non si fa la selezione scegliendo, per esempio, il sesso del nascituro perché magari l'aspirante papa vuole lasciargli in futuro la guida della fabbrica. La scelta avviene per l'embrione che si mostra più in grado di portare a termine la gravidanza. Quali sono le caratteristiche che deve avere un embrione per essere giudicato adatto? Lo si capisce dal grado di divisioni cellulari. Per esempio: un embrione che in seconda giornata è diviso in quattro cellule ha più probabilità di uno diviso solo in due. Così come un embrione che presenta frammenti citoplasmatici ha meno probabilità di produrre una gravidanza di uno che non ne ha. Sono valutazioni morfologiche utilizzate nei laboratorii di tutto il mondo. E' comunque possibile per i genitori scegliere in anticipo il sesso del nascituro? Qualcuno lo chiede, ma in base alla legge gli si deve rispondere che non è consentito. La norma che prescriveva di Impiantare tré embrioni favoriva la nascita di gemelli?
Nei centri per la fecondazione artificiale che vantano buone percentuali di successo c'è stato un aumento delle gravidanze trigemine. In alcuni centri, prima della legge 40, si trasferivano solamente due embrioni proprio per cercare di limitare questi eventi, che sono un grande guaio. Dopo la legge, tutto questo non è stato possibile. E, per ammissione stessa del sottosegretario alla Salute Roccella, II nostro Paese ha ora una percentuale di gravidanze plurime superiore alla media europea. Così, in centri che funzionano bene, paradossalmente le gravidanze trigemine sono arrivate anche all'8-9%. Il divieto di produrre più di tré embrioni obbligava la donna a terapie ormonali? In assenza della facoltà di congelare più embrioni, e con ['obbligo di trasferirne tré in un unico atto, se la donna non rimane gravida è costretta a ripetere da capo tutto il ciclo per arrivare a produrre altri embrioni. A meno che non si sia rivolta a un centro dove si congelano ovociti. Ma, in Italia, questi sono pochi. Cosi spesso le donne si devono sottoporre a successive stimolazioni ormonali. In questi anni la legge è sempre stata rispettata alla lettera da tutti i medici? I medici sono tenuti al rispetto della legge. Ma poiché nessuna sanzione è prevista per la donna che rifiuta di farsi impiantare tré embrioni in una volta, in certi casi è stata la paziente a decidere di non volerli. Così gli embrioni sono stati congelati. Che cosa succede e che cosa succederà agli embrioni In sovrannumero? Di certo non potranno essere distrutti. E aumenterà II loro numero senza che ci sia una chiara idea di che cosa farne. Qualcuno ha proposto di renderli adottabili: è davvero una soluzione possibile? Su questa materia c'è molta incertezza per II futuro. In ogni caso, nessuno si permetterà di inseminare venti ovociti per ottenere diciotto embrioni, perché questo non ha una ragione medica di essere fatto. E sarebbe un tentativo evidente di ottenere embrioni soltanto per congelarli. Ma tré embrioni sono considerati troppo pochi da tutti. Si può fare una diagnosi preimpianto per individuare malattie genetiche?
Sì, due tribunali hanno stabilito che la possibilità rientra nei diritti delle coppie che rischiano di trasmettere malattie genetiche ai figli. Ma anche gli embrioni nei quali viene riscontrata la patologia non possono essere distrutti, in attesa che in futuro si arrivi a una terapia genica. Dopo le modifiche decise dalla Consulta diminuirà il turismo procreativo? E' molto probabile, anche perché le spese per andare a eseguire la terapia all'estero sono molto elevate. Quanto costa la fecondazione assistita in Italia e a carico di chi sono le spese? Un tentativo costa, in media, dai 3500 ai 4500 euro. Ma ci sono ospedali pubblici nei quali si pratica e anche molte cliniche private convenzionate con il Servizio sanitario nazionale. E' vero che all'estero ci sono meno gravidanze plurime perché fanno aborti selettivi? Secondo i medici, semmai, il problema è che molte italiane, con tutte queste gravidanze trigemine, sono andate all'estero a fare l'aborto selettivo. A cura di Daniela Daniele e del dottor Andrea Borini, presidente dell'Osservatorio sul turismo procreativo
Tratto da La Stampa 03.04.2009

1 Aprile 2009
Procreazione, la Consulta boccia la legge 40: "Parzialmente illegittima" Emanuele Rossi

II limite massimo dei tré embrioni nella fecondazione assistita è incostituzionale. Lo ha deciso la Corte Costituzionale, che oggi era chiamata ad esaminare i ricorsi contro la legge 40 del 2004. quella sulla procreazione assistita che era stata sottoposta a referendum nel 2005 senza che venisse raggiunto il quorum per la sua abrogazione. La Consulta ha dichiarato l'illeginimità dell'articolo 14 della legge ''limitatamente alle parole 'ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a Ire'" embrioni. La Corte ha anche dichiarato incostituzionale il comma 3 dello stesso articolo ''nella parte in cui non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, debba essere effettualo senza pregiudizio della salute della donna". I giudici della Consulta hanno invece bocciato il ricorso sulla legittimità del comma 3 dell'art. 6 della legge, dove si stabilisce che la volontà di una coppia di accedere alle tecniche di fecondazione assistita ''può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati Uno al momento della fecondazione dell'ovulo''. stabilendo quindi un di\ ielo successivo. Ugualmente inammissibili le questioni di legittimità dei commi I e 4 dell' articolo 14: il primo comma vieta la crioconservazione di embrioni al di fuori di ipotesi limitate, mentre il comma 4 vieta la riduzione embrionaria di gravidanze plurime salvo nei casi previsti dalla legge sul!' interruzione volontaria dela gravidanza. A fare ricorso alla Corte, con tré distinte ordinanze, sono stati il Tar del Lazio e il Tribunale di Firenze, ai quali si erano rivolli, rispettivamente, la Worid associalion reproductive medicine (Warm) e una coppia non fertile di Milano affetta da esostosi, una grave malattia genetica (con tasso di trasmissibilità superiore al 50%) che genera la crescita smisurata delle cartilagini delle ossa. Poco dopo il pronunciamento della Consulta si sono registrate le dichiarazioni di molti esponenti politici, divisi sui due fronti- da una parte i movimenti per la vita e cattolici, dall'altra a favore della scienza e della laicità. Schieramenti trasversali all'interno dei due principali paniti: nel Pdl ad esempio Maurizio Gasparri dice "difenderemo sempre le ragioni della vita" ma poi ammette "bisognerà adeguare la norma'', mentre esultano i deputati Margherita Boniver che sostiene "smantellata una legge reazionaria" e Benedetto Della Vedova: "i limiti che la legislazione impone nel campo della ricerca, della sperimentazione e della pratica medica non possono essere arbitrar! e stabiliti secondo criteri puramente discrezionali''. I Radicali ovviamente accolgono con favore la notizia e rilanciano. "Nella sentenza sulla legge 40 la Corte Costituzionale richiama il rispetto degli articoli 2. 13 e 32 della Costituzione- dice Emma Benino- sono gli stessi che vengono violati dal ddl Calabrò sul testamento biologico". Mentre all'inlemo del Pd i teodem sono critici: "Si tratta" osserva Paola Binetti. "di una correzione su una indicazione che. però. salva rimpianto complessivo della legge. Non vorrei che inlerpretazioni stravaganti la stravolgessero". Esulta per la decisione della Corte tutta la sinistra, dall'Idv al Pdci. Il sottosegretario al Welfare Eugenia Roccella che ha difeso a più riprese la legge, ha annunciato ['emanazione di "nuove linee guida" dopo la decisione dei giudici. Livia Turco, ministro della Sanità nel precedente governo, aveva già cambiato in parte l'applicazione della legge 40 consentendo la diagnosi pre-impianto degli embrioni. Dall'entrata in vigore delle norme sulla procreazione, secondo i dati dell'Istituto superiore di Sanità, è aumentato il numero di coppie che si sono rivolte a tali tecniche e anche il numero di nati. Ma un aumento esponenziale c'è stato anche nei viaggi delle coppie che con la speranza di concepire un figlio si sono recate all'esiero. Un vero e proprio boom (+200% secondo il centro Artes di Torino. 4173 coppie nel 2006), con mete preferenziali le cllniche di Spagna, Francia e Svizzera.

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8. Pick Up

Apparato genitale femminile L’apparato genitale femminile è formato da un insieme di organi deputati principalmente a garantire la riproduzione della specie. Questi organi sono situati nella parte inferiore dell’addome e precisamente nella cavità pelvica. L’apparato genitale femminile comprende: ovaie, tube, utero, vagina e genitali esterni. 
 
La pelvi
La pelvi è una struttura ossea posizionata in corrispondenza della porzione inferiore della grande cavità addomino-pelvica. Essa è composta da varie ossa; le ossa delle anche, lateralmente, e il sacro e il coccige. Ciascun osso dell’anca è formato da tre ossa: l’osso pubico (pube) anteriormente, l’iliaco (ileo) lateralmente e l’ischio inferiormente.
pelvi

La pelvi ossea è ampia nella parte superiore e va restringendosi in quella inferiore. Gli organi contenuti nella parte inferiore della pelvi sono noti come visceri pelvici, che comprendono tre strutture, da anteriore a posteriore: la vescica, l’utero e il retto. La pelvi non ha pavimento osseo ed è aperta inferiormente. Questa apertura è chiusa da una struttura muscolare complessa chiamata diaframma pelvico.
pelvi ossea

Ovaie
Le ovaie sono due piccole ghiandole, disposte ai lati dell’utero, con una duplice funzione, producono le cellule uovo (ovociti) e gli ormoni sessuali (estrogeni e progesterone). Ogni mese una cellula uovo viene prodotta da un solo ovaio e si sviluppa all’interno di una piccola cavità piena di liquido detta follicolo ovarico.

Tube
Le tube, dette anche salpingi, sono due condotti che collegano l’ovaio all'utero. Sono la sede della fecondazione: l’ovocita prodotto dall’ovaio, passa all’interno della tuba dove potrà essere fecondato dallo spermatozoo, quindi migrerà nell’utero. Le ovaie insieme alla tube costituiscono gli annessi uterini.
 
Utero
L'utero è un organo cavo situato al centro della cavità pelvica; in alto riceve le tube e in basso comunica con la vagina.La sua parete è composta da tessuto muscolare, all'interno è rivestita da tessuto mucoso chiamato endometrio. Tale rivestimento si ispessisce gradualmente nel corso del ciclo mestruale per prepararsi a ricevere l’ovocita fecondato. Se la fecondazione non avviene l’endometrio si sfalda e viene espulso come mestruazione. L’utero è costituito da due porzioni distinte: il corpo, la parte superiore; la cervice o collo, la parte inferiore che è situata al fondo della vagina. Le due parti sono tra loro separate da un restringimento detto istmo. L’utero è la sede in cui si sviluppa il feto durante la gravidanza.
utero

Vagina
La vagina è un canale di tessuto muscolare rivestito da tessuto mucoso, che mette in comunicazione l’utero con la vulva. Ha il compito di accogliere il pene durante i rapporti sessuali e di consentire il passaggio del feto durante il parto.

Vescica
La vescica urinaria è un serbatoio estensibile per le urine; è di costituzione principalmente muscolare e membranosa.
Essa raccoglie le urine prodotte nei reni attraverso dei condotti chiamati ureteri.
L’urina viene poi spinta in un altro condotto, l’uretra, che porta questi prodotti di scarto verso l’esterno. La vescica si trova nella parte anteriore della pelvi.
 
Retto
Il retto è la porzione inferiore del tubo digerente, in continuità superiormente con il colon, con curvatura anteroinferiore nella concavità dell’osso sacro e del coccige sul diaframma pelvico, che perfora per continuare nell’ano

Posizione paziente
La paziente viene messa in posizione ginecologica con gambali alti, arto superiore sx fissato sull’apposito reggi braccio e arto superiore dx fissato lungo il corpo con l’apposito presidio.

Descrizione intervento
Il prelievo del liquido follicolare per la ricerca degli ovociti è una tappa obbligatoria sia per la fertilizzazione in vitro sia per la microiniezione degli ovociti. Importante è sottolineare il fatto che il prelievo viene effettuato in un ambiente (camera operatoria) altamente controllato atto a prevenire ogni possibile contaminazione o danno a strutture unicellulari estremamente sensibili a tossici ambientali, luce, cambiamenti di temperatura, uso di sostanze chimiche. Per prevenire tutto questo, prima di procedere ad un prelievo di gameti, bisogna controllare che la temperatura interna della camera operatoria sia sempre mantenuta sui 24°C e che non si verifichino bruschi abbassamenti di temperatura. All’interno della sala stessa vi è l’ausilio di un incubatore tarato sui 38°C dove al suo interno vengono tenuti in caldo i presidi che servono per questo intervento:
- ago per pick up
- porta provette in metallo
- siringhe da 20 ml con luer-look
- terreno di coltura
- fisiologica
- provette per prelievo gameti
Il prelievo avviene dopo 34-36 ore dopo la somministrazione dell’ Hcg (gonadotropina corionica), farmaco che ha lo scopo di completare gli eventi maturativi dell’ovocita. All’ingresso della paziente in sala operatoria verificare i dati anagrafici della stessa (effettuare un primo time out). La paziente viene fatta passare dalla barella sul letto operatorio tramite l’ausilio del personale di sala. Viene messa in posizione ginecologica con gambali alti, arto superiore sx fissato sull’apposito reggi braccio e arto superiore dx fissato lungo il corpo con l’apposito presidio. Viene poi monitorata come da protocollo. Il prelievo dei follicoli viene effettuato per via vaginale sotto guida ecografica in anestesia generale (sedazione profonda); verificare sempre che la paziente abbia la vescica vuota. Una volta che il chirurgo è vestito, prima di iniziare l’intervento, l’operatore effettua, alla presenza dell’anestesista e del personale di sala operatoria, il time out per verificare l’autenticità della paziente, della procedura da effettuare, della presenza di tutto il materiale e dei presidi necessari per tale operazione. Viene applicata la borsa raccolta liquidi a livello sotto-sacrale, viene posizionato lo speculum e si effettuano alcuni lavaggi con acqua tiepida per asportare eventuali residui. Una volta rimosso lo speculum e la sacca raccolta liquidi, vengono spente le luci di sala e la scialitica e si procede alla preparazione del campo sterile con telino 75x90 (sotto-sacrale) e gambali. Posizionata la sonda ecografica, abbassato lo schermo davanti all’operatore, si procede alla prova di aspirazione dell’ago per verificare la validità dello stesso. A questo punto l’anestesista procede alla sedazione della paziente. A paziente sedata, l’operatore procede con l’introduzione della sonda ecografica per verificare la presenza dei follicoli in entrambe le ovaie.

Il prelievo ha una durata media di 20 minuti circa, man mano che viene recuperato il liquido follicolare messo all’interno delle singole provette, queste vengono date immediatamente alle biologhe per la ricerca degli ovociti e per l’analisi della loro maturità (tutto questo avviene in tempo reale).

A fine prelievo, si riaccendono le luci e la scialitica, viene riapplicato lo speculum e si controlla se vi è la presenza di sanguinamento. Dopo aver verificato la corretta esecuzione dell’intervento, la paziente viene immediatamente risvegliata e riportata in ricovery.

N.B. Il partner maschile deve essere disponibile il mattino dell’intervento: è infatti necessario un campione di liquido seminale, che deve essere raccolto presso la nostra struttura per poter essere subito consegnato al laboratorio biologico per la preparazione degli spermatozoi. E’ fondamentale attenersi alle istruzioni sulla raccolta del liquido seminale: astinenza per 3-4 giorni, raccolta completa ed in contenitore sterile (fornito da noi), al mattino accurata disinfezione dei genitali. I dati identificativi della coppia vengono riportati sul contenitore. E’ indispensabile la compilazione di una scheda di consegna del campione e di un’autocertificazione, che fanno parte integrante del protocollo previsto di sicurezza e controllo di qualità e sono requisiti previsti dalle linee guida del Ministero della Salute dell’Agosto del 2004. Il sistema di controllo traccia tutti i passaggi (dal contenitore per la raccolta, a chi lo ritira e chi lo riceve) della procedura di prelievo e sviluppo dei gameti sia maschili che femminili, degli embrioni sviluppati e trasferiti, dei gameti crioconservati.

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9. Classificazione degli embrioni

Gli embrioni vengono osservati e classificati in base al numero ed alla morfologia dei blastomeri secondo la classificazione Veeck LL, 1999:

Grado/tipo 1: blastomeri regolari senza frammentazioni citoplasmatiche

embrioni tipo 1

 

Grado/tipo 2: blastomeri regolari e <10% di frammentazione

embrioni tipo 2

 

Grado/tipo 3: blastomeri irregolari e 10-20% di frammentazione

embrioni tipo 3


Grado/tipo 4: blastomeri regolari o irregolari con frammentazione <50%

Grado/tipo 5: blastomeri irregolari con frammentazione >50%

embrioni tipo 5

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10. Transfer

apparato-genitale-femminile

Utero: ha circa le domensioni di una pera ed è costituito da numerosi strati di tessuto e muscolo. Lo strato interno, l'endometro, si ispessisce durante la prima fase del ciclio e poi si sfalda per venire infine espulso durante il ciclo mestruale. Lo strato successivo, il miometrio, è tessuto muscolare robusto che si si espande e si contrae ritmicamente durante l'orgasmo e il travaglio.

La cervice (o collo dell'utero): di forma cilindrica, connette l'utero con la vagina. Ha un'apetrura stretta che si allarga lievemente durante il flusso mestruale, ricoperta generalmente da muco (muco crevicale) che la protegge da infezioni. Nella fase ovulatoria il muco cambia non solo consitenza ma anche struttura per consentire la risalita dello sperma. Dopo la penetrazione e durante l'orgasmo la cervice si abbassa all'interno della vagina per consentire allo sperma di entrare più facilmente nell'utero.

Le tube di fallopio: ve ne sono due, una a ogni lato dell'utero, entrambe connesse a un ovaio. Quando viene rilasciato, l'ovulo scende lungo le tube di Fallopio e raggiunge l'utero. Se durante il tragitto incontra lo sperma, può essere fecondato.

Le ovaie: tali organi producono estrogeni e progesterone, contribuendo in tal modo alla produzione dell'ovulo. Alla nascita le ovaie contengono approssimativamente due milioni di ovuli. In età puberale il numero scende a 300.000; in menopausa ne rimangono poche centinaia, poichè la produzione di ormoni diminuisce.

Radici del clitoride: sono le ali interne sessualmente sensibili del clitoride, che decorrono internamente lungo entrambi i lati della vagina, sotto le labbra.

La vagina: è un canale di 7,5 centimetri di lunghezza che conduce alla cervice e all'utero In stato di riposo le sue pareti collassano.

Il punto G: forse è un tessuto spugnoso che circonda l'uretra, forse la ghiandola di Skene, forse ancora è una ghiandola particolarmente erogena. O forse è solo un'invenzione.

Il muscolo pubococcigeo: è un muscolo robusto che sostiene il pavimento pelvico e si contrae durante l'orgasmo.

Gli sfinteri anali e il retto: sono due muscoli robusti che controllano l'ingresso anale. Il retto è un canale attraverso il quale vengono espulse le feci raccoltesi nel colon, una porzione intestinale situata più a monte.

 

Descrizione intervento


Il trasferimento degli embrioni viene effettuato in un ambiente (sala operatoria) altamente controllato atto a preservare il potenziale di impianto dei singoli embrioni (temperatura,umidità,luce,tossici-ambientali). Per prevenire tutto questo, prima di procedere ad un trasferimento, bisogna controllare che la temperatura interna della camera operatoria sia sempre mantenuta sui 25°C e che non si verifichino bruschi abbassamenti di temperatura. All’ingresso della paziente in sala operatoria verificare i dati anagrafici della stessa (effettuare un primo time out). La paziente viene fatta passare dalla barella sul letto operatorio tramite l’ausilio del personale di sala. Viene messa in posizione ginecologica con gambali alti,gli arti superiori vengono lasciati liberi o appoggiati sul petto o lungo i fianchi (secondo la comodità di ogni singola paziente). Verificare che la paziente abbia la vescica piena. Una volta che il chirurgo è vestito,prima di iniziare l’intervento, l’operatore effettuerà,in presenza della biologa e del personale di sala operatoria, il time out per verificare l’autenticità della paziente, della procedura da effettuare, della presenza di tutto il materiale e dei presidi necessari per tale operazione. Viene applicata la borsa raccolta liquidi a livello sottosacrale,viene posizionato lo speculum vaginale e si effettuano lavaggi con acqua tiepida per asportare eventuali residui, si procede poi alla pulizia finale con l’ausilio di alcuni cotton fiock. Una volta rimossa la sacca raccolta liquidi, si procede alla preparazione del campo sterile con un telino 75x90 (sottosacrale) e gambali. Tutte queste manovre avvengono a luce spenta e solo con l’ausilio di una scialitica. Posizionata la sonda ecografica,abbassato lo schermo davanti all’operatore, si procede all’individuazione sotto guida ecografica della cervice e della cavità uterina. Il trasferimento avviene attraverso un sottile catetere che deposita gli embrioni nella cavità uterina ed è un procedimento indolore che non necessita quindi di anestesia.

classificazione-embrioni

Vengono trasferiti un massimo di 3 pre-embrioni. A trasferimento avvenuto è la biologa, che tramite microscopio, certifica l’esito positivo del trasferimento. A fine procedura, si posiziona lo speculum e la paziente viene riportata in ricovery.
N.B. Dopo 14 giorni dal transfer sarà possibile individuare attraverso il dosaggio delle bHcg l’avvenuto impianto di una gravidanza, ma solo dopo circa 21 giorni sarà possibile evidenziare ecograficamente la camera gestazionale e l’embrione. Qualora non si verifichi una gravidanza dopo il primo tentativo, verranno valutate le varie fasi della procedura e decise eventuali modificazioni della terapia o del tipo di procedura. Alla presenza di una normale risposta alla terapia,di un numero adeguato di ovociti recuperati e di un’adeguata percentuale di fertilizzazione e divisione, verrà consigliato di ripetere la procedura con modalità analoghe al ciclo precedente. Per le tecniche di assistenza riproduttiva viene sempre considerato un ciclo di trattamento e non il singolo trattamento. Nei primi 4 tentativi si concentrano oltre il 50 % della gravidanze.

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11. Gravidanze

Le donne che hanno fatto un ciclo di PMA, non aspettano come le altre, che “salti” la mestruazione per fare un test di gravidanza. Già dopo 12 giorni dal trasferimento dell’embrione in utero, si esegue un dosaggio ormonale che è in grado di stabilire se una gravidanza è iniziata già al momento dell’impianto dell’embrione. Se il test è positivo viene ripetuto per controllare l’evoluzione della gravidanza. La prima ecografia è prevista alla 6-7 settimana di amenorrea. Se tutto va bene, e la visita ginecologica è positiva, la donna ha concluso il suo percorso di PMA e si farà seguire dal suo ginecologo di fiducia. Il comprensibile desiderio di dimenticare la fatica, lo stress e la sofferenza, porta, a volte, a interrompere i rapporti con il centro di PMA.
E’ importante invece che il centro di PMA conosca gli esiti della gravidanza e del parto: questi dati permettono una valutazione oggettiva dell’efficacia e della sicurezza delle tecniche. Il fine è quello di tutelare la salute di tutti, in primo luogo delle donne e dei bambini che senza la PMA non sarebbero mai nati.

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